Weltwirtschaftliche Herausforderungen

Die SPD befürwortet die Bürgerversicherung. Sie sei gerechter als das heutige System. Es gibt noch weitere Möglichkeiten. Hier ein grober Vergleich für gesundheitsökonomische Laien.

Finanzierungoptionen: Steuern, Einkommen, Köpfe oder Risiko

Ein steuerfinanziertes Krankensystem greift sämtliche direkten und indirekten Steuern ab. Es beruht deshalb auf einer breiten Einnahmebasis. Wer viel verdient bzw. konsumiert, zahlt relativ viel. Dieses System nutzen tendenziell skandinavische Länder. Einkommensbasierte Systeme orientieren sich in der Regal am Lohn. So funktioniert überwiegend die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland. Die von der SPD vorgeschlagene Bürgerversicherung würde eventuell weitere Einkommensquellen wie z.B. Kapitalerträge einbeziehen. Sie ähnelt damit einer Steuerfinanzierung, konzentriert sich aber auf direkte Steuern. Sie reflektieren die individuelle finanzielle Leistungsfähigkeit, während Verbrauchssteuern Geringverdiener relativ stärker belasten. Kopfpauschalen erheben Einheitsprämien je Bürger. Wer sie nicht bezahlen kann, erhält Sozialtransfers. Diesem Ansatz folgt im Wesentlichen die Schweiz. Risikoäquivalente Systeme koppeln schließlich die Zahlung an die versicherungsmathematisch zu erwartenden Krankheitskosten jedes Bürgers. Die Private Krankenversicherung (PKV) in Deutschland geht im Grundsatz diesen Weg. Allerdings darf sie nur sehr grob unterscheiden, z.B. nach Alter, nicht aber nach Geschlecht.

In den wenigsten Länder gilt eines der Systeme in Reinkultur. Vielmehr dominieren historisch gewachsene Mischformen.

Leistungsoptionen: Sachleistung oder Kostenerstattung, Basis oder Wahl

Die deutsche GKV bietet eine Basisversorgung in Form von Sachleistungen. Der Patient sieht keine Rechnung und legt die Ausgaben nicht vor. Wer mehr Leistungen wünscht, bezahlt sie privat. Die deutsche PKV bietet in der Regel wesentlich umfangreichere Leistungen, die der Patient zunächst bezahlen und sich von der Krankenkasse erstatten lassen muss. Diese Leistungen kosten wesentlich mehr als bei Kassenpatienten, weil die Ärzte für dieselbe Leistung ein Vielfaches abrechnen dürfen. Auch private Zahlungen von Kassenpatienten, z.B. für nicht-erstattungsfähige Vorsorgeleistungen wie Zahnreinigungen, sind in der Regel billiger als das, was Privatpatienten dafür bezahlen. Denn die Ärzte unterstellen bei Kassenpatienten, die eine Rechnung vorgelegt bekommen, eine geringere Zahlungsbereitschaft als bei Privatpatienten, die mutmaßlich einkommensstärker sind und alle Ausgaben erstattet bekommen.

Die Bürgerversicherung würde diese systemische Zweiteilung über kurz oder lang abschaffen. Vermutlich bliebe es bei einem System ähnlich der heutigen GKV. Also einer Grundsicherung als Sachleistung.

Beendet die Bürgerversicherung die „Zwei-Klassen-Medizin“?

Kurzfristig bleiben Privatversicherte für Ärzte und Krankenhäuser attraktiver als gesetzlich Versicherte. Denn das Bundesverfassungsgericht forderte 2009 den Bestandsschutz der PKV (vgl. Rürup 2017, S. 1). Langfristig dürfte die PKV aber austrocknen, weil junge Erstversicherte nur noch in die Bürgerversicherung einträten. Den Ärzten und Krankenhäusern gingen die wesentlich höheren Pro-Kopf-Einnahmen verloren, die Privatpatienten heute im Vergleich zu gesetzlich Versicherten für identische Leistungen bezahlen. Die Anbieter müssten also effizienter werden oder die Bürgerversicherten mehr bezahlen. Die Krankenversicherungsbeiträge würden vermutlich steigen und/oder die Basisleistungen sinken. Besserverdiener würden weiterhin Wahlleistungen auf eigene Rechnung zukaufen, die „Zwei-Klassen-Medizin“ wäre in dieser Hinsicht nicht abgeschafft. Zwar würden nicht mehr z.B. ärmere Arbeitnehmer die Krankheiten nicht-erwerbstätiger Kapital- oder Immobilieneigentümer finanzieren. Die nicht berufstätigen Ehefrauen und Kinder reicher Alleinverdiener würden aber wohl weiterhin auf Kosten von Haushalten mitversichert, in denen alle Familienmitglieder bescheiden verdienen.

Fazit: Wie sähe ein ökonomisch effizientes und gerechtes System aus?